老年脑梗患者在康复中心经过一段时间的康复治疗后，病情已平稳，此时康复中心可将这位患者转至他所在的社区卫生服务中心，让他在社区接受后续康复护理。对于那些仅有轻症、居家康复的老年人，家庭康复医师则可上门指导其家属，为病人进行日常基本的康复理疗……

这是同济大学医学院吴彬欣等四位同学在完成“老吾老以及人之老”上海老年人社区康复服务调研项目之后提出的“康复中心—社区—家庭”多层次新型老年人社区康复新模式。近日，该项目在第十四届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品大赛同济选拔赛中成功入围。

翻阅该项目的调研实践报告，扎实的调查、深入的分析、真切的呼吁，透射出的是同济医学学子强烈的社会责任感和对“银发长者”这一特殊人群的人文关怀。

关注社会热点问题 萌生实践项目选题

为何将目光投向“老年人的康复服务”这一社会问题？

“此前我们团队分别在2013年、2014年暑期开展了相关的社会实践活动，还获得了上海市‘知行杯’大学生暑期社会实践优秀项目奖。”吴彬欣介绍说，2013年暑期，团队成员走访上海、南宁等地的社区卫生服务中心，对“城镇基本公共医疗服务现状”作调查；2014年暑假，同学们又以闸北区、浦东新区为例，对上海市医师多点执业现状作调研。“两次暑期实践，我们对社区卫生服务有了直接接触和比较深入的了解，对存在的问题有了一些认识和思考。”

中日在社区康复服务领域的巨大差距，也是促使医学生关注“老年人康复”这一社会问题的动因。去年10月，吴彬欣作为“西迫政夫育英奖基金”的受助者，赴日本考察一周。“看到日本完备的康复服务体系和人性化的养老服务模式，对我内心触动很大。”他说，我国正步入老龄化社会，老年人多患有一种或多种慢性病，随着老年人口的快速增长，对康复服务的需求在持续上升，而我国在康复医学领域才刚刚起步，非常需要我们去关注。

去年10月，同济大学团委启动“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品大赛项目征集。吴彬欣、汪东冬、刘一凡三位医学生和经管学院的冒宛宜同学组成实践团队，申报“老吾老以及人之老——老年人社区康复服务现状及对策分析”实践项目。正值学期中，为不影响学业，同学们决定先以学校所在的杨浦区范围内的11家社区卫生服务中心为调查对象。项目首轮入选后，调研活动随即展开。

遍访社区卫生中心 把脉问诊找病因

平凉卫生服务中心、殷行卫生服务中心、五角场卫生服务中心……去年11月至12月，几位同学利用课余和周末，走进一家家社区卫生服务中心，对服务中心内的管理人员、康复医师进行面对面访谈，还对在此就医的一部分老年患者进行了问卷调查。

现场调研，用眼用心，一个个问题渐渐清晰呈现。

“这些社区卫生服务中心尽管都开设有康复科，但场地有限，设备简陋，滞后于其他医疗、预防、保健等卫生服务。”吴彬欣说，社区康复不仅硬件薄弱，而且每个社区顶多配备一两位康复医师、治疗师，专业的康复医学人才极度匮乏。

与短缺的社区康复资源相对应的，则是老年患者对社区康复服务日益增长的需求。这在同学们对社区老年患者的问卷中得以印证。老年人多患有高血压、糖尿病、冠心病、骨关节病等慢性及退行性疾病，病程长，他们多首选可及性强的“社区康复”。

而当前社区卫生服务中心的“定位”模糊，直接影响了它在老年康复领域发挥的重要作用。“我们调研中发现，有一些仅需生活护理、完全可以居家的老年人却长驻社区卫生服务中心，其实是长期占用了社区本来就很有限的‘康复资源’。”吴彬欣说，而另一些已经度过急性救治期、应转入社区卫生中心进行慢性康复的患者，却仍久留综合医院“压床位”。

事实上，这很大程度上缘于公众对“康复”常识的缺乏。几天前，正在我校附属第十人民医院实习的吴彬欣接到一位老师的电话，说是家中老人患脑梗，在综合医院手术后现已稳定，但想换个环境，希望他能在十院帮忙联系一张床位。小吴当即告诉老师，在恢复期，无需再留综合医院，而是应将老人转到家门口的社区卫生服务中心进行康复理疗。

同学们还前往位于松江区的同济大学附属养志康复医院，进行参观调研。康复医疗的专业化水平给同学们留下了深刻印象。

设计社区康复模式 让老人享幸福晚年

号准了脉，找准了症结，接下来就是对症开处方。经过一段时间的沉淀与思考，一个个好点子在同学们头脑中不断涌现。

“在当前大数据时代，我们建议打造以社区卫生服务中心为主体、结合康复中心和家庭康复为辅助的‘老吾老’社区康复公共服务平台，希望政府、商业公司、残联、社区老年人及其家属共同参与管理，将市场机制引入到老年康复产业中，推动社区老年康复服务商业化运营。”同学们在调研报告中这样建言。

有了这一平台，“康复中心—社区—家庭”即可实现双向转诊、相互联动。

譬如，社区卫生服务中心接诊一例脑卒中病人，根据其实际病况，认为该病人最好先去康复中心接受专业化的康复治疗，由社区服务中心联系康复中心，将病人转入；患者在康复中心经过康复治疗，病情缓和，康复中心也可将病人转入社区卫生服务中心；如果患者在社区卫生服务中心康复情况良好，可回到家中，由家庭医生上门指导其家人基本理疗技能……

基于这一社区康复公共服务平台，还可进行多媒体开发。吴彬欣说，可以开发“老吾老”移动康复医疗助手APP，实现平台与患者、医师与患者、患者之间的即时交流。比如，居家老人的家人每天只需在手机等移动终端上打开APP，输入老人最新的健康信息，签约小区的家庭医生即刻就会接收信息，决定当天他是否需要上门服务……

近日，团队已拟定一份汇集了项目成果、洋洋近万字的《建议书》，准备送达杨浦区卫计委和11家社区卫生服务中心。《建议书》最后这样写道：“我们希望形成一个可量化、可复制、符合中国国情的‘康复中心—社区—家庭’多层次新型老年人社区康复模式，为推进我国社区康复事业做出贡献。”

“我们下一阶段准备在医学院招聘学弟学妹们，扩大调研范围，将这个项目继续深入做下去，为提升我国老年人的生活质量、让他们安享幸福晚年，做出我们同济医学生的贡献。”吴彬欣说。

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